Список заказных писем, отправляемых через почтовое отделение связи (образец оформления)

Приложение N 3 к Временной инструкции по порядку проведения действий, связанных с государственной регистрацией, и по соблюдению сроков их осуществления

                                                  Отдел ___________________
(адрес приемной)

Список N
Заказных писем, отправляемых через почтовое отделение
связи N 191-М

Отправитель: Управление Федеральной службы государственной регистрации,
кадастра и картографии по Москве
ул. Большая Тульская, д. 15, г. Москва, 115191

"__" ________ 2011 г. (проставляется отделом делопроизводства)

--------------------------------------------------------------------------
¦N   ¦Куда/кому            ¦Вес    ¦Плата за  ¦Особые   ¦Плата за ¦Номер ¦
¦п/п ¦(Наименование        ¦(кг)   ¦пересылку ¦отметки  ¦пересылку¦ШПИ   ¦
¦    ¦организации или ФИО  ¦       ¦          ¦(увед.)  ¦Уведом.  ¦      ¦
¦    ¦адресата)            ¦       ¦          ¦         ¦         ¦      ¦
+----+---------------------+-------+----------+---------+---------+------+
¦ 1  ¦          2          ¦   3   ¦    4     ¦    5    ¦    6    ¦  7   ¦
+----+---------------------+-------+----------+---------+---------+------+
¦1.  ¦125481, Москва, ул.  ¦       ¦          ¦увед     ¦         ¦      ¦
¦    ¦Фомичевой, д. 7      ¦       ¦          ¦         ¦         ¦      ¦
¦    ¦Иванову С.С.         ¦       ¦          ¦         ¦         ¦      ¦
+----+---------------------+-------+----------+---------+---------+------+
¦2.  ¦123060, Москва,      ¦       ¦          ¦увед     ¦         ¦      ¦
¦    ¦ул. Берзарина, д. 4  ¦       ¦          ¦         ¦         ¦      ¦
¦    ¦ТОО "Ромашка"        ¦       ¦          ¦         ¦         ¦      ¦
¦    ¦Петрову С.С.         ¦       ¦          ¦         ¦         ¦      ¦
-----+---------------------+-------+----------+---------+---------+-------

Заказные письма с уведомлением:            2 шт.
Заказные письма:                          __ шт.
Сумма платы за пересылку з/писем          __ шт.
Сумма платы за пересылку увед.            __ шт.

Список составил: __________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись, тел., дата проставляется
в день отправки в отдел делопроизводства)

Документы принял и оформил: _______________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись, дата, тел.)

Источник - Приказ Управления Росреестра по Москве от 09.06.2011 № 172